介護保険情報総合ガイド（かいごへるぷやまぐち）

（介護予防）訪問入浴介護事業所の指定更新申請に必要な書類は次のとおりです。

※令和６年度報酬改定（４月分）に係る介護給付費算定の届出様式については、こちらをご覧ください。
※令和６年度報酬改定（６月分）に係る介護給付費算定の届出様式については、こちらをご覧ください。

※介護保険法施行規則改正に伴う申請書類等の改正については、こちらをご覧ください。（令和６年９月３０日まで経過措置）

１　事業者チェック表

《指定更新申請用》事業者チェック表【（介護予防）訪問入浴介護】.xls 32KB

※必要な書類が揃っているか、ご確認ください。
　なお、申請時には事業者チェック表も提出してください。



２　申請書類

１　指定居宅サービス事業者（指定介護予防サービス事業者）指定更新申請書【令和３年４月以降】.xls 80KB

８　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表.xls 28KB

10　誓約書【令和３年4月版】.doc 51KB

13　介護給付費算定に係る体制等状況一覧表.xls 68KB

14　サービス提供体制強化加算に関する届出書、確認書.xls 110KB

14　認知症専門ケア加算に係る届出書.xls 19KB

14　介護給付費の割引に係る割引率の設定について.xls 16KB

※数字は「事業者チェック表」の番号に対応しています。
　なお、各書類の記入例については「３　書類作成上の留意事項等」をご覧ください。
※指定事項等に変更がある場合は、これらの様式以外にも提出が必要です。
　（変更届を提出しているものを除く）
　その場合、変更届のページから書類をダウンロードして作成してください。



３　書類作成上の留意事項等

書類作成上の留意事項【（介護予防）訪問入浴介護】.pdf 137KB

（記入例）1　指定居宅サービス事業者（指定介護予防サービス事業者）指定更新申請書.pdf 187KB

（記入例）8　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表.pdf 65KB

（記入例）10　誓約書.pdf 176KB

（記入例）13　介護給付費算定に係る体制等状況一覧表.pdf 158KB

（記入例）14　サービス提供体制強化加算に関する届出書、確認書.pdf 263KB

（記入例）14　認知症専門ケア加算に係る届出書.pdf 130KB

（記入例）14　介護給付費の割引に係る割引率の設定について.pdf 24KB